学院学生自主实习申请表

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**学院学生自主实习申请表

学生姓名 实习单位 通讯地址

学号



专业班级 联系电话

申请 理由

学生签名： 联系电话：

年 月 日

辅导员 意见

辅导员签名：

年 月 日

学院 意见

学院负责人签名（公章）：

年 月 日

注意事项：1、自主联系实习单位的实习生要在学院统一安排学生实习前联系好实习单位并

填写本表；2、辅导员意见要写明与家长联系的情况及家长的意见。

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