药房药店医保定点医药机构申请表

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医保定点医药机构申请表

单位名称

统一社会信用代码/组织

机构代码

执业许可证号码 地 址 法人代表：

申请服务类别



1.已取得的证照： 。

2.住院床位 张，单位职工总数 人，本单位注册专业技术人员 人，其中初级职称 人，中级职称 人，高级职称 人。 3.参加社会保险 人（不含居保和农保）。

4.房屋面积 平方米（医院填写建筑面积、诊所、药店填写营业面积）。

基本

条件 5.四周同类定点医药机构名称及距离：

。 6.开始正常营业时间： 年 月 日。 7.房屋可使用期限 年。

8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）： 。

电话：

负责人：

电话：



1□门诊服务 2□医保购药服务

法定代表（负责人）签字（单位章）： 时间：

注：证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章，人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。

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