新药采购申请表模板

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新药采购申请表模板

申请科室： 申购日期： 年 月 日 药品通用名称：

生产厂家：

《国家处方集》药物 □是 □否 基本药物 □是 □否 医保分类： 药品作用机理：

药品适应症：

剂型

本院同类药品情况：

申请理由：

申请医师签名： 年 月 日 申请科室科主任意见：

科主任签名： 年 月 日 药学部门意见：

药学部主任签名： 年 月 日 医院药事管理与药物治疗学委员会意见：

(副)主任委员签名： 年 月 日

规格

价格（元）



申购量

抗菌药物 □是 □否



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