疑难病例讨论记录

2022-10-08 19:07:29   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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常宁市第四人民医院病程记录

科别: 综合科



姓名: 张俊成 床号: 19 住院号: 6412

疑难病例讨论记录

时间:2015918 地点:综合科医生办公

参加人员:业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师,张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人:张泽润医师 病历报告人:张泽润医师

病例摘要:患者诉于911日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性,无头痛恶心呕吐,无视物旋转,眼花、耳鸣,同时伴右侧肢体乏力,口齿不清行走时往右边偏、行走不稳,911日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗(具体用药及剂量不详)4天稍好转出院在家中药巩固治疗,近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰,无畏寒发热,稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于918日入我科要求住院治疗。起病以来,精神、食欲、睡眠、欠佳,二便正常,体重无明显改变。

发言人:

业务院长申玉梅主治医师:患者为男性,无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性,同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体:LT36.8BP120/80mmHg,神志清楚,双肺呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音,HR90/分,律稍不齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便,右侧肌力:Ⅱ~Ⅲ级桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在,两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病,常宁市人民医院(2015.9.18CT3526)示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。

医务科主任尹良军主治医师:患者有矽肺病史10余年,不排除肺结核及支气管疾患,可进一步查痰及肺功能检查,中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变,综上述症状及体查认为脑梗成立,心电图房颤考虑心源性栓子。

综合科主任张小军主治医师:认同上述诊断指示予以溶栓降血脂抗炎止咳化痰,改善微循环、心功能、营养脑神经等处理,肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化,嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出

总结意见:1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3. 矽肺4.房颤5.肝内胆管结石

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常宁市第四人民医院病程记录

科别: 综合科



姓名: 张俊成 床号: 19 住院号: 6412

签名:

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