贫困生助学金申请表_高等学校学生及家庭情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表



学校： 院〔系〕： 专业： 年级：

姓 名





□是□否

单 亲 性 别

政治

面貌 毕业 学校

出生年月



□是□否





与学生 关系



联系 〔区号〕－ 工作〔学习〕单位



职业

年收入〔元〕

健康状况



入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象子女

民 族



学生本人根本情况

身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残

□城镇 □农村

□是□否

家庭通讯信息

家庭成员情况

影响家庭经济 状况有关信息

签章

民政部门信息



详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

家庭人均年收入 〔元〕。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。



学生家庭 经办人签字： 所在地乡 镇或街道 单位名称： 民 政 部 门 〔加盖公章〕

年 月 日





联系 〔区号〕－

学生本人



学生家长或监护人



详细通讯地址 邮政编码

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