家庭经济情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况

姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄





□是□否

性 别 政治面貌 毕业 学校

出生年月

民 族

入学前户口 个人 特长 烈士子女

□城镇 □农村

□是□否

单 亲

□是□否

家庭通讯信息

影响家庭经济 状况有关信息

民政详细通讯地址 部门

邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡（镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。





与学生关系

联系

(区号）－

电话 工作（学习)单位



职业

年收入(元)



健康 状况

家庭成员情况





家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： . 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况： 。 其他情况: 。

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

签章

学生本人

学生家长或监护人



学生家庭所在地乡镇或街道民政部门








高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学生本人基本情况

姓 名 身份证号码 学 院 年 级



班



系 性 别

政治面貌



在校联系电

话

出生年月



家庭人均 年收入 专 业



民 族

元

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

学生陈述申请认定理由

A。家庭经济一般困难 □

评议小组组长签字： 年 月 日

民主评议

推荐档次

B.家庭经济困难 □ C。家庭经济特殊困难 □ D。家庭经济不困难 □

陈述理由

认定决定

经评议小组推荐、本院(系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整

院（系）为 。 意见

工作组组长签字：

年 月 日





学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字：

年 月 日 （加盖部门公章）

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