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如何正确书写医学影像诊断报告
书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选 择和治疗计划的制订密切相关。因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要, 可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
一、充分做好书写前的准备工作
1.仔细审核影像学检查申请单 申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断, 并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。
二、认真审核影像学图像 审核影像学图像包括如下内容:
(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病 进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法 对这些要求和目的有着不同的价值和限度。因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致,是否完全。不一致或不完全者,要及时安排重新检查。
(2)图像质量是否符合标准:在各种成像技术和检查方法的图像上,良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上,正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外,图像上各种伪影均能干扰正常和异常表现的识别,从而影响
了诊断的准确性因此,在书写诊断报告之前要认真审核图像质量,对于不符合质量要求的图像,不能勉强书写,以免发生漏诊和误诊。
(3)图像所示一般资料是否与申请单相符:要认真审核图像上的姓 名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致,避免发生错误,否则将会导致重大医疗事故。
三、相关资料要准备齐全
相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验 室检查、各种功能检查和各种其他辅助检查,此外,还包括其他影像技术 检查。这些检查结果可以支持,但也可否定影像诊断时的最初考虑,因此对影像检查的最终诊断和鉴别诊断有着重要的影响。再有,对于治疗后随诊的影像检查、要准备好既往影像检查的图像或照片及诊断报告,与资进行对比。
四、集中精力认真书写影像诊断报告
影像诊断报告要求用计算机打印。对于不具各打印条件的单位,书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改,禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语,要语句通畅、逻辑性强,并且要正确运用标点、符号。
影像诊断报告一般包括下述5项基本内容:一般资料;成像技术和检查 方法;影像学检查表现;印象或诊断;书写医师和复核医师签字。
1.一般资料 要认真填写诊断报告书上一般资料,其中包括患者的姓 名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期,并注意与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。
2.成像技术和检查方法 对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中,对与图像分析有关的检查步骤 (如消化道造影的肠道准各、动态增强CT的扫描时间、期相)、使用的材料(如增强检查所用对比剂的名称、剂量)以及检查时患者的状态(如屏气检查、神志欠清)等要予以说明。
3.影像学检查表现 应在系统、全面观察图像的基础上,书写这部分内容。影像学检查表现的描述非常重要,是影像诊断报告书的核心部分, 它为最后的印象或诊断提供依据。
在描述时,应注意以下原则: （1）关于异常表现:要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度或信号强度以及增强表现(包括强化的类型、程度和动态变化),邻近组织结构改变及其与病灶的关系。这些征象是疾病
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2023-08-07
