早教中心到访咨询表

2022-04-26 00:19:19 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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早教中心到访咨询表

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

到访咨询表

编号：

儿童姓名：性别出生年月日

家庭住址：填表人：父亲( ) 母亲( ) 其他人填表日期年月日一、家庭情况

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1．父亲情况

姓名：年龄工作单位 (1)文化：

①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④ 研究生及以上( )

(2)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间 2．母亲情况

姓名：年龄：工作单位： (1)文化：

①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④ 研究生及以上( )

(2)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间

二、婴幼儿发育情况

（一）生长发育

1．出生时体重( )克 2．喂养方法：

①母乳( ) 持续（）月，说明 ②人工( ) ③混合（） 3．发育情况：

①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走 ⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话

三、教育养育及生活情况

(一)教育形式

1、是否上过早教：；什么品牌： (二)自理能力

1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )

3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( ) 5．自己穿脱衣服( ) (三)家长对婴幼儿的养育 1、主要带养人

①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( ) ④其他( )谁 2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币）

①500~1000 （） ②1000~2000（） ③2000~3000（） ④3000以上（） 3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？ ①食品饮料 ②服装玩具 ③ 教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健请按照高低顺续填写

4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？

①500~1000 （） ②1000~2000（） ③2000~3000（） ④3000以上（） 5、您主要从哪里获得育儿知识？

①专业机构（） ②书本（） ③网络（） ④老人教（）其他（请说明）

6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序：

①育儿咨询、讲座 ②宝贝集体活动 ③宝贝比赛 ④父母交流 ⑤育儿产品推荐

请按照喜爱的顺续排列

7、您关注孩子哪些方面的发展?

①人际交往 ②语言 ③自理能力 ④数理逻辑 ⑤感觉统合 ⑥观察能力 ⑦想象创造 ⑧行为习惯其他

8、您通过什么渠道了解到我们的？

①网络 ②店招 ③朋友介绍 ④宝宝活动 ⑤其他商家其他

9、您是使用什么交通工具过来的？

①步行 ②自行车/电频车 ③公共汽车 ④私家车 ⑤出租车接待教师：填表时间：