安徽教资体检表

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安徽省教师资格申请人员体检表

根据《安徽省中小学教师资格考试与认定政策解释口径》第七条，妊娠期的申请人可免检孕妇不宜的体检项目，在其他可检测项目合格的情况下，视为体检合格，但需由主检医生在体检表上签署妊娠情况说明。申请人在提交体检合格证明时需附上妊娠反应为阳性的检测报告或围产检查档案等证明材料。

姓名 申报学科



年龄



性别





右

裸眼视力

左

辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其它 身高

Cm



左耳 米 嗅觉



矫正视力

左 眼病



右

矫正度数

左 右



医师意见：

咽喉 齿 体重

Kg

签名： 医师意见：

婚否



民族



相 片

身份证号 联系电话

既往病史（本人 如实填写） 五 官 科 外

右耳 米



鼻及鼻窦




科

淋巴 四肢 皮肤 其它



脊柱 关节 颈部





签名：

（粘贴检查单处）

营养状况

内 科

血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神

其它 心 电 图 实 验 室 检 查

血常规 尿常规 转氨酶 胸 部 透 视





医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名：

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