新冠肺炎疫情筛查表【模板】

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新冠肺炎疫情筛查表



各位考生：

您好！鉴于目前肺炎疫情防控的形势，为保障您和家人及其他考生的安全，请您务必如实填写下表：

基本信息

1. 姓名： 2.性别：□男 □女 3.年龄： 岁 4. 现住址： 省 市 区(县) 街道 (乡) 小区（村） 5.联系电话：

流行病学史和症状

最近14天，您或您家人是否去过中高风险地区？或与中高风险地区有往来的人员有接触？

是 否

最近14天，在您居住的地方有无人员被确诊为新冠肺炎？ 是 否 最近14天，您是否有国外旅行史或居住史？ 最近14天，您身边是否有家人或者亲戚从国外回来？ 您的身边有无人员发热？

您近期有无发热、乏力、咳嗽、气促、腹泻等不适？ 您近期是否有服用退烧等相关药物？

是 否 是 否 是 否 是 否 是 否

注：请您如实填写此表，如有隐瞒，根据传染病法律规定，将承担相应

的法律责任。

确认签名： 2021年 月 日

本文来源：https://www.wddqxz.cn/8de147dd667d27284b73f242336c1eb91b37330e.html