新项目申请书

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《新项目申请书》，欢迎阅读！



新技术新业务临床准入

申请书







技术名称：



申请科室： 技术负责人： 申请时间：

年

月

日

赤峰市克旗蒙中医院科教科




申 请 须 知



一、本《申请书》内容均为真实信息。



二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有



关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保



医疗安全。



三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信



息，按期接受评估。



四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十



一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医院学术管理



委员会。



五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十



四条所规定情形的，报请医院学术管理委员会决定是否需要



重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。



六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应



用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。



项目负责人阅知并签章：



年



2

月 日




填 表 说 明



一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室，均



应填报本表。



二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹



要清晰易辨。



三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，



经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。



四、本申请书一式三份，A4 纸打印，一份科室留存，两



份报医教科备案。



五、电子版申请书 1 份，以电子版形式送医教科存档。



六、本申请书应附以下资料：



1. 开展项目相关人员资质证书和培训证书



2. 本院学术委员会审查报告（附：学术委员会成员姓名、



专业、职务、职称等情况）



3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案



4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商



营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）



5.卫生行政部门要求的其他相关文件



3




一、相关学科基本情况



（一）项目负责人

姓名

所在科室 毕业学校

学历 专业 工作年限 职称

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

（ 训进修）情况 2.本项目专业培



时间 地点 指导医师

个人专业工作简述[含主要科技成就]：

其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（

（二）学科人员

4

出生年月

执业医师资格 证书编号

学位 专长

相应技术工作年限 获得职称时间

操作例数 参与例数 其他需说明情况

）否（ √ ）


学 历 结 构

总计人数



博士



硕士



本科



专科及以下

姓名

主 要 人 员 情 况





性别



年龄



学历



职称



专业



从事本专业年限

（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

专 用 设 备 情 况

必 备 设 备 应 有 设 备

已开展项目 （具体名称）



开展时间 （年）



工作量 （例/年）



手术成功率

（%）



生存率 （%）



设备名称



型号及产地



台 数



目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况

5




二、开展该项技术的目的、意义和实施方案



（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：



（二）实施方案：

6




三、该项医疗技术的基本概况

（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）。

（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相 关监督管理部门的准入情况）。

7




（三）适应证：



（4（禁忌症：

（5（不良反应：

8




(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法：

（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：

9




四、该项目的应急预案和风险评估

（一）该项技术的风险评估及应急预案：



（2（该项技术的质量控制措施：

五、该项目的审批



（一）科室主任对该项目准入的审批意见

科主任（签章）



年 月 日

（二）医院学术委员会对该项目准入的审批意见



学术委员会（签章）



年



月 日

10




（三）主管副院长对该项目准入的审批意见



主管院长（签章）



年



月 日

（四）院长对该项目准入的审批意见



院 长（签章）



年



月 日

六、申请开展该项技术科室的承诺



11




如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：



1、严格按照 内蒙古自治区技术准入制度的有关规定，建立和完善 技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。



2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出 3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支

实施情况汇报。



撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医教科。



应用科室负责人签名：



年



月 日

医院负责人签名：



公



章：

年



月 日

12




赤峰市克旗蒙中医院新技术、新项目



技术临床应用效果评价

开展项目 应用科室



开展时间 负责人



临床应用效果评价：



负责人签字：



年 月 日



13

本文来源：https://www.wddqxz.cn/75aeeb3b6ddb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64d94.html