脓毒症的诊断与评分

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脓毒症的诊断与评分

1、脓毒症的诊断与SOFA评分

Sepsis 3.0诊断标准提出当患者达到“感染+SOFA评分≥2分”可以诊断脓毒症。严格地说，Sepsis 3.0涵盖了脓毒症定义、脓毒症患者的临床诊断标准。SOFA评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统, 多用于ICU病房。通常建议在入住ICU后24h计算该评分, 之后每48小时再行计算, 因此被称为“序贯”器官衰竭评估。由于需要各种检验数据以及序贯性评价, 该评分对住院患者更加合适, 对于急诊科早期诊断和快速诊断有一定局限性。SOFA评分的平均值和最高值最能预测脓毒症患者的病死率, 评分增加30%, 则病死率至少为50%, 但对预测脓毒症的发生参考意义不大。SOFA评分计算方法见表1。

2、急诊疑似脓毒症

依据脓毒症3.0诊断标准, 器官功能损伤成为必然指标。但在急诊科就诊的感染患者出现器官功能损害之前, 可能表现为有效循环血容量不足、严重炎症




反应等, 专家组认为可以定义为“脓毒症前期”或“疑似脓毒症”。急诊科医生通常依据临床资料做出经验性诊断, 并依据病情评分将可能发展为脓毒症的患者进行排查。快速序贯器官衰竭评分：快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)是脓毒症3.0推荐的用于可疑脓毒症筛查的工具( 表2) 。

分析显示，qSOFA评分越高,死亡风险越高, 但预测效度在各队列之间差异有统计学意义。在一个入选879例疑似感染患者的研究中，qSOFA对院内病死率的预测效度与完整SOFA评分相似: 评分<2分, 病死率为3%; 评分≥2分, 病死率分别为24%和18%。

但也有研究对qSOFA的敏感度与特异度存在质疑。2018年一篇纳入38项研究的meta分析显示, 与SIRS标准相比，qSOFA预测脓毒症病死率的敏感度更低 (88% vs. 61%) , 但特异度更高26％vs72%)。与非ICU患者相比，qSOFA对ICU患者的敏感度更高(51% vs. 87%) , 特异度更低(80 % vs.33 %)。

但相比之下, 关于急诊科患者的其他回顾性研究指出qSOFA评分的价值有限; 其中一项研究报道称,qSOFA识别脓毒症的能力不如SIRS , 并且另一项报告称qSOFA预测28d死亡的诊断价值低。

NEWS评分：有研究报道, 改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS) 、国家早期预警评分 (national early warning score,NEWS)和SIRS评分等早期识别评分系统在预测非ICU患者的死亡和ICU转入方面优于qSOFA。在急诊临床工作中, 反映病情变化最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化, 而是心率( 脉搏) 的变化。由英国专家提出来的EWS、MEWS和英国NEWS (表3 ) , 是急诊医学领域公认的且更为实用的快速评价和病情严重程度分级的工具。其评价指标在医院急诊科都可以得到, 而且加入了吸氧措施的修正, 对病情的判断将更加准确, 特别是有心肺功能改变的患者。因此, NEWS比qSOFA 更能全面地评估患者的危重情况。在梁镰静等的研究中, 明确了MEWS在急诊患者病情判断中的优势。

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