淮南市残疾人辅助器具申请审批及评估适配表 (1)

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淮南市残疾人辅助器具申请审批及评估适配表

姓 名 残疾人证号或 身份证号 残疾类别



性 别



民 族





视力 听力 □言语 □肢体 智力 □精神（多重残疾可多选）

残疾等级

一级 二级 三级 四级 未定级

家庭住址

监护人姓名

与被监护人 关系

辅助器具名称

联系电话

数 量 适配时间 备注

辅助器具 适配记录











监护人申请

申请人：

年 月 日

评估人 评估意见

评估人：



年 月 日



县（区）残联 审核意见

审核人：

公章

年 月 日

说 明：此表由县（区）残联填写、留存。



填表人： 填表日期

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